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中西医防治全身麻醉术后苏醒延迟的研究进展
司尚坤1 赵启东2 张栋斌2 季加富2 张维亮2 苏帆2
1山东中医药大学中医学院
2山东中医药大学附属医院麻醉科
通信作者：苏帆
Email: boatsail@126.com
基金项目：国家自然科学基金面上项目（81072960）；山东省自然科学基金面上项目（ZR2020MH391）；山东省自然科学基金面上项目（ZR2021MH168）；山东省中医药科技发展计划项目（2019-0176）
【摘要】全身麻醉术后苏醒延迟严重影响患者术后转运及恢复质量，其机制和相关风险尚未明确，因此缺少确切、有效的综合预防与处理措施。目前临床多以术前充分准备、优化麻醉方案、重视器官功能保护以及体温与容量调控作为主要预防手段；在苏醒期及时评估、预判和预处理，并在对症、支持治疗的基础上使用拮抗与催醒药物是苏醒延迟的主要处理手段。此外，针刺、穴位刺激及中药制剂在围术期的应用极大地丰富了苏醒延迟的预防与处理手段。本文对近年来中西医预防与处理苏醒延迟的研究进行综述，以期探索中西医结合改善全身麻醉患者苏醒质量、预防与处理苏醒延迟的新思路和新方法。
【关键词】全身麻醉；苏醒延迟；中西医结合；综述
全身麻醉术后苏醒延迟是指停止麻醉药物60 min后，患者仍未恢复自我意识，对于语言或刺激无法作出有意识的动作或回应的现象［1］。一般认为，凡患者终止麻醉后30 min仍不能睁眼和握手，对痛觉刺激无反应，应高度警惕苏醒延迟的发生。苏醒延迟影响患者的术后转归和快速恢复，某些罕见的不良事件如脑干卒中、非惊厥性癫痫持续状态、血清素综合征、黏液水肿昏迷等，若不能被及时排除，可能会威胁患者生命［2］。目前临床麻醉中多以优化术前准备、重视术中保护与调控以及术后及时预判、处理作为苏醒延迟的主要预防与处理措施［3］。近年来，中医药辅助麻醉与催醒的有效性、安全性日益受到重视；针药联合麻醉可减少麻醉药物用量，有利于维持内环境平衡；针刺及穴位刺激、中药制剂等方法具有良好的催醒效果［4-5］。合理、有序地将西医与中医结合，发挥整合医学、补充和替代医疗的优势，对于预防与处理全身麻醉术后苏醒延迟具有重要意义。
苏醒延迟概述
苏醒延迟的原因全身麻醉后苏醒延迟的发生原因较复杂，以应用麻醉药物绝对或相对过多为主［6］，同时受患者年龄、体质、体温、系统器官功能、血流动力学、药物药理学特性、用药时机及复合用药等多种因素影响［7］。同时，代谢性疾病不仅影响麻醉药物代谢清除［3］，还可导致患者水电解质等内环境紊乱，影响术后苏醒。此外，患者术前紧张焦虑或合并神经系统疾病、术中大脑缺血缺氧、脑出血及栓塞水肿以及胆碱能系统紊乱等产生的神经系统病理性损伤或功能障碍均可导致苏醒延迟［8］。
目前，全身麻醉后苏醒延迟的中医研究较少，依据外在表现及古医籍中相关症状的描述，可将苏醒延迟归为“神昏”范畴，其机制与“厥证”、“痿证”相似。研究认为七情内扰和肾元虚损是病理基础，麻醉“药毒之邪”则为始动因素，手术创伤出血、寒凉液体输入和机体暴露等为重要原因，诸上因素导致的气滞、血瘀、痰浊为主要病理产物，最终抑制气机、闭阻机窍、官窍和神窍，使神明内封不应，即“窍闭神封”，发为“神昏”［9］。现代中医认为，患者年高体衰导致肾元虚损，术前伴随疾病导致正气不足，术前紧张焦虑使七情内扰，麻醉因素阻抑气机的升降出入，手术创伤耗气伤血导致机体内环境紊乱并影响气血津液的生成、输布与代谢，输入寒凉液体、术中暴露机体易导致术中低体温并产生“寒凝”、“湿阻”，诸多因素导致气滞血瘀痰凝，淤堵机窍、官窍和神窍，发生“窍闭神封”状态，并在术后短时间内难以解除，最终出现术后苏醒延迟［10］。
苏醒延迟的判断与评估苏醒延迟的判断与评估包括细致且全面的全身检查，结合既往史及手术过程进行判断，可从循环、通气、血氧、肝肾功能、电解质、内分泌等多个方面考虑，在常规监测血压、心电、体温、尿量、肌松情况的同时，检查双侧瞳孔大小以及对光反射，必要时可行脑电图的监测、头颅 CT或MRI血管成像等检查排除脑血管意外事件［1］。及时发现此类患者的脑神经损害与早期治疗对于改善患者预后是至关重要的［2］。
苏醒延迟的预防
全身麻醉术后苏醒延迟的预防措施主要包括：术前准备充分，调整优化患者生理与精神状态；术中控制麻醉药物用量、优化麻醉方案，维持患者血流动力学稳定，控制容量、调控体温，以及保护系统器官功能等；麻醉苏醒期对于可能发生苏醒延迟的患者进行早期预判、原因预估和预处理，对于防范苏醒延迟及相关并发症的发生具有重要意义。
术前准备充分的术前准备是预防苏醒延迟的首要步骤。术前认真评估患者病情，积极治疗原发病及伴随疾病，改善患者紧张、焦虑和恐惧等情绪，调整血糖、血压、水电解质及酸碱平衡、纠正贫血和低蛋白血症等，可以明显提高患者对麻醉手术的耐受能力，降低苏醒延迟发生率［2］。
中医方面，侯宇等［11］于术前1 d和麻醉诱导前30 min对活体肾移植供者行经皮穴位电刺激（transcutaneous electric acupoint stimulation， TEAS）双侧内关穴、太冲穴和印堂穴，结果表明，TEAS具有宁心解郁、镇静安神的作用，能调节焦虑相关递质，有效舒缓供者术前焦虑与紧张。赵启东等［12］术前应用四逆加人参汤和山萸肉等补益气血类中药进行培元固本，以增强老年髋/膝关节置换术患者气血功能储备，结果表明，此方法可有效降低患者术后应激反应强度，改善炎症反应导致的脑组织水肿与损伤，降低术后苏醒延迟及认知功能障碍的发生率。
优化麻醉方案优化麻醉方案及精准用药是预防苏醒延迟的重要手段。对于患有呼吸、肝肾疾病或手术难度大、持续时间长、术中出血多的患者，可以采取以下措施减少苏醒期躁动及苏醒延迟：尽量选择短时效、对肝肾影响小的麻醉药物，如丙泊酚、瑞芬太尼和七氟醚等；优化药物配伍，减少药物间相互作用［13］；采用复合麻醉或联合麻醉，精确麻醉药物用量，在完善麻醉效果的同时，最大程度避免药物应用过多与药效残留或单一麻醉带来的不良反应［2］。Tsujikawa等［14］研究表明，低剂量右美托咪定（1.0 μg/kg）可以提高颈动脉内膜切除术患者血流动力学稳定性，改善全身麻醉后苏醒质量。Lewis等［15］研究表明，术中BIS监测可有效控制麻醉镇静深度，对避免因麻醉过深而导致的苏醒延迟有一定临床价值。
在中医研究方面，苏帆等［16］研究表明，麻醉诱导前静脉输注中药乌头提取物高乌甲素可发挥镇痛与抗炎作用，减少术中镇痛药物用量，并能调节应激反应和体液免疫功能［17］，改善大脑氧供、减轻大脑水肿，有利于患者麻醉后顺利苏醒。
针药联合麻醉是近年来提出的一种平衡麻醉方法，该方法使用针刺或穴位刺激辅助进行全身麻醉或区域麻醉，不仅能增强麻醉效果，还可减少术中镇静药与镇痛药的用量，对维持内环境和血流动力学稳定，改善术中低血压、低体温和心律失常等方面具有良好效果，可促进患者麻醉苏醒及术后恢复［18］。Asmussen等［19］通过Meta分析表明，在开颅手术中应用针刺、电针及TEAS等方法刺激合谷、足三里、外关、金门、丘墟等穴位辅助麻醉，可减少术中挥发性麻醉药物用量，明显缩短拔管时间，有效预防苏醒延迟的发生。杨玉峰等［20］研究表明，机器人妇科手术麻醉诱导前30 min至手术结束行TEAS刺激双侧足三里、三阴交、跗阳和昆仑穴可缩短患者呼之睁眼时间，改善麻醉后复苏质量，其机制可能与降低脑水肿相关分子AQP-4、MMP-9和脑损伤相关分子S100β有关。
体温调控术中低体温时儿茶酚胺产生减少，使机体对外界反应减弱，相对延长清醒和拔管时间；低体温可使肝脏、肾脏代谢率降低，肝肾功能受到抑制，降低肌松药和镇静药的代谢率，导致苏醒延迟。目前，物理升温几乎是唯一防治术中低体温的措施，一般采用液体加温、加盖棉被、变温毯、电热毯、热水袋或红外线辐射等方法［21］，但对核心体温的维持和调控尚缺乏有效手段。
中医认为，术中低体温是寒邪内袭，阻抑气机升降，阳气不舒所致。梁汉生等［22］研究表明，对大椎穴和命门穴进行TEAS可振奋并温煦人体阳气，抵抗寒邪，产生预保温作用，有效延缓术中体温下降速度和幅度，维持术中血流动力学稳定，降低苏醒期寒战发生率，缩短苏醒时间。
器官功能保护术中保护心肺功能，维持血流动力学稳定，对维护内环境稳态、促进麻醉药物代谢具有重要意义。肺保护性通气策略可有效改善肺通气时的灌注及氧合效率，减轻炎症反应与肺血屏障损伤，维持呼吸动力学及血流动力学稳定，发挥肺保护作用，促进吸入性麻醉药物的及时洗出，缩短苏醒时间［23］。亚低温脑保护处理联合药物保护与顺/逆行脑灌注策略可以有效改善术中患者的脑血供与氧代谢，发挥脑保护作用［24］，降低苏醒延迟的发生率，改善苏醒质量。
中医相关研究中，肖红等［25］研究表明，麻醉诱导前20 min至手术结束采用电针刺激双侧内关穴、郄门穴、神门穴、百会穴，可有效抑制心肺转流（cardiopulmonary bypass, CPB）心脏手术患者脂质过氧化反应，发挥心肌保护作用，促进CPB心脏手术患者顺利苏醒。连芳等［26］研究表明，心脏瓣膜手术中静滴生脉注射液可以提高患者HR和MAP，降低血液中CK-MB、cTnI、IMA等心肌损伤标志物的水平，发挥心肌保护作用，缩短患者苏醒时间，提高苏醒质量。TEAS双侧合谷穴、足三里穴、三阴交穴、曲池穴联合药物行全身麻醉行控制性降压相较单纯行控制性降压可更有效地改善术中肝脏、肾脏血流供应，发挥肝脏、肾脏功能保护作用，促进麻醉药物清除和排泄，预防苏醒延迟的发生［27-28］。韩潇等［29］研究表明，中药制剂醒脑静注射液在CPB心脏手术中应用可通过调节神经元特异性烯醇化酶和同型半胱氨酸，降低脑部损伤，促进脑功能及时恢复，并有效降低患者术后早期谵妄的发生率，改善苏醒质量。
容量调控术中维护机体血容量的相对稳定是保证组织器官氧供需平衡的重要方面，也是患者从麻醉、手术到苏醒、康复的重要保证。目标导向下的循环管理是目前进行术中容量调控的重要手段，但该手段建立在适宜的监测和血管活性药物合理应用的基础上。梁翠等［30］研究表明，应用术前自体血储备、术中急性等容血液稀释、术中自体血小板分离和血液回收等技术减少异体输血，联合氨甲环酸和纤维蛋白原等血液保护药物，并合理使用活化凝血酶原时间或血栓弹力图等凝血功能监测手段，可减少血液中有效成分丢失，维持血容量与血液功能稳定，发挥血液保护和容量调控作用，有助于降低苏醒延迟及短期意识障碍的发生率。
中医认为，容量平衡即“气血平衡”。基于气血与应激理论，应用参麦、参附注射液益气固脱、生津复脉以及回阳救逆来维持患者气血平衡，改善心肌收缩能力与血液循环灌注，达到容量调控目的［31-32］，促进患者苏醒与康复。
苏醒延迟的治疗
全身麻醉后苏醒延迟早期的评估与判断很重要，对防治因脑神经功能损伤产生的严重后果具有重要临床意义。西医多采取支持疗法、对症处理及药物拮抗等措施进行针对性的处理，包括常规吸氧、通气、补液、输血、保温复温、纠正酸中毒及电解质紊乱、利尿和脱水等［1］。基于中医对苏醒延迟的认识，可从理法方药的原则指导下采取如针刺、穴位刺激及中药制剂等催醒方法，可能使患者获益。
药物催醒西药包括拮抗药和催醒药。常用拮抗药物包括氟马西尼、新斯的明、纳洛酮和多沙普仑等，可分别对苯二氮类、抗胆碱能以及阿片类药物导致的中枢系统抑制进行拮抗［33］。Fong等［34］研究表明，异氟醚诱导麻醉术后静脉注射柠檬酸咖啡因可缩短干预组患者42%的苏醒时间，为苏醒延迟的催醒处理提供了思路。此外，临床上也有应用右旋安非他明、阿托西汀、毒扁豆碱和尼古丁等药物进行全身麻醉催醒的报道［1］。
应用中药制剂催醒的研究仍处于初级阶段。孙永梅等［35］研究表明，术后给予接受腹腔镜胆囊切除术老年患者中药制剂醒脑静注射液，可缩短患者麻醉苏醒时间，改善苏醒质量。郑传东等［36］研究表明，术后给予接受腹部手术患者参附注射液（1.0 ml/kg）可促进患者恢复自主通气，明显缩短拔管及出恢复室时间，提高格拉斯哥昏迷指数（Glasgow coma scale， GCS）评分，加快患者麻醉后意识恢复。
针刺催醒中医研究认为，针刺特定穴位具有开启官窍、醒神健脑的作用，可刺激脑干网状结构上行觉醒激动系统的功能，改善脑缺血缺氧，减轻炎症反应，稳定血流动力学，促进患者的意识恢复，缩短全身麻醉术后苏醒时间［37］。Gemma等［4］在麻醉苏醒期针刺水沟穴和涌泉穴可缩短患者自发睁眼时间和拔管时间，加速全身麻醉后的意识恢复。Faiz等［38］研究表明，苏醒期针刺水沟穴和素髎穴可促进全身麻醉术后意识恢复。张雁等［39］在中老年患者静脉全身麻醉无痛胃肠镜检查后应用“醒脑开窍针法”针刺内关、水沟及三阴交穴，持续操作3 min有显著的催醒作用。刘阳等［40］研究表明，电针刺激足三里及三阴交穴能缩短老年患者全身麻醉胃肠道手术后拔管及苏醒时间，改善麻醉后苏醒质量。
穴位刺激催醒穴位刺激催醒主要包括穴位按揉、穴位贴敷、TEAS及耳穴压豆等方法，与针刺催醒具有相似效应和机理。赖爱华等［41］研究表明，术后接受上下肢揉按联合按摩曲池及神门穴（每次按压60 s，反复3次），有利于维持全身麻醉下行髋部手术老年患者苏醒期血流动力学稳定，降低其苏醒期躁动发生率，提高患者苏醒评分，促进苏醒。田伟千等［42］研究表明，手术结束后即对双侧足三里及内关穴进行TEAS，可显著缩短胃肠外科全身麻醉手术患者复苏期自主呼吸恢复时间和拔管时间，加快患者麻醉后复苏。李娟等［43］研究表明，术前选取皮质下、神门、肝、交感4个穴位进行耳穴埋豆，术毕后每隔10 min按压耳穴1 min，可以有效促进腹腔镜胆囊切除术患者术后苏醒。
小 结
全身麻醉术后苏醒延迟发生机制较复杂，病因判断需谨慎，对于中枢神经系统损伤和功能障碍导致苏醒延迟应予以高度重视。在充分术前准备的基础上，改善原发基础疾病，调节患者生理状态以及调控围术期应激反应，优化麻醉方案，重视器官功能保护与容量、体温调控，并在苏醒期及时评估、预判和预处理对于预防苏醒延迟都具有重要意义。在对症、支持治疗的基础上使用拮抗与催醒药物则是处理苏醒延迟的主要手段。此外，针刺、穴位刺激和中药制剂在围术期的应用丰富了苏醒延迟的预防与处理手段，部分疗效显著。但是，中医药理论与方法的生物学效应机制尚未明确。近年来，觉醒相关通路参与苏醒已成为麻醉后苏醒的热门研究领域。西医、中医对于防治全身麻醉术后苏醒延迟各具优势，进一步将中、西医两方面的措施有机、有序、合理地结合起来并尝试阐明其机制，发挥整合医学、补充和替代医疗的优势，对于全身麻醉术后苏醒延迟的防治具有重要潜在价值，并可能成为未来热门研究方向。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2022.10.016
编辑 | 张文娟
审核 | 张伟
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